1. 你在過去一周內發生了幾次驚恐和有限度症狀的發作？

2. 如果你在過去一周內發生過任何驚恐發作，那麼它們在發生時有多痛苦（不舒服，令人恐懼）？（如果發生超過一次，則給出平均評分。如果你沒有發生過驚恐發作但有有限度症狀的發作，請回答有限度症狀發作的情況）

3. 在過去一周中，你對下一次驚恐發作的發生時間或與發作有關的恐懼有多大的擔憂或焦慮（如它們可能意味著你有身體上或精神上的健康問題或可能導致你在社交上的尷尬）？

4. 在過去一周中，有沒有任何地方或情況（例如，公共交通、戲院、人群、橋樑、隧道、購物商場、獨自一人）你因為害怕驚恐發作而逃避或感到害怕（在當中感到不適、想要逃避或離開）的呢？有沒有在過去一周中曾經出現任何其他的情況因為相同的原因你會逃避或害怕的？如果對上述兩個問題的回答是有的話，請評估你在過去一周的害怕和逃避程度。

5. 在過去一周中，有沒有任何活動（例如體力活動、性關係、洗熱水浴、喝咖啡、觀看刺激或恐怖的電影）因為引起了就像在驚恐發作時的身體感覺，或你擔心會引發驚恐發作而逃避或感到害怕（做起來感到不適、想逃避或停止）？有沒有在過去一周中曾經出現任何其他的活動因為相同的原因你會逃避或害怕的？如果對上述兩個問題的回答是有的，請評估你在過去一周對這些活動的害怕和逃避程度。

6. 在過去一周中，以上症狀（驚恐和有限度症狀的發作、擔心發作，及由於發作而害怕的情況和活動）對你在工作或在家中履行責任的能力產生了多少影響？（如果在過去一周你的工作或家庭責任比平常少，請假設責任如平常一樣你認為會怎樣）

7. 在過去一周中，驚恐和有限度症狀的發作、擔心發作，及由於發作而害怕的情況和活動對你的社交生活有多大程度的影響？（如果在過去一周你沒有太多的社交機會，請假設如果有社交機會你認為會怎樣）